V. P. Andriukaičio sveikatos apsaugos reforma riešuto kevale

Sveikatos apsaugaNaujasis Sveikatos apsaugos ministras Vytenis Povilas Andriukaitis savo kadenciją pradėjo nuo tikrų tikriausios revoliucijos – pasiūlymo Lietuvos sveikatos sistemą pertvarkyti iš pagrindų. Šiai pertvarkai priešinasi ne tik didelė dalis gydytojų bendruomenės, bet ir pacientų organizacijų atstovai. Kadangi ne visiems aiškios pagrindinės ministro siūlomos reformos idėjos, šiame įraše pasisiūlysiu trumpai jas išdėstyti paprastai terminais ir interpretuoti pro šiek tiek su sveikatos sistema iš vidaus jau spėjusio susipažinti rezidento prizmę. Daugiau apie sistemą išmanantiems, paaiškinimai gali atrodyti pernelyg generalizuoti, todėl iškart perspėju, kad šiuo įrašu ir siekiu padėti susidaryti bendrą vaizdą, o ne lįsti į tik nedaug kam įkandamus niuansus.

Trumpas intro į Lietuvos sveikatos apsaugos sistemą

Lietuvos sveikatos sistemą sudaro trys lygiai: pirminis – šeimos gydytojai, poliklinikos, slaugos ligoninės, antrinis – rajono ligoninės, ir tretinis – Kauno bei Santariškių klinikos. Jų teikiamos paslaugos gali būti dvejopos – stacionarinės, kai ligonis gydymui hospitalizuojamas į ligoninę, ir ambulatorinės, kai pacientas atvyksta tik gydytojo konsultacijai ar reikiama procedūra atliekama, vėliau pacientą išleidžiant  į namus. Sveikatos priežiūros įstaigos gali būti valstybinės (pavyzdžiui, poliklinikos, rajonų ligoninės) ir privačios (pavyzdžiui, privatūs šeimos gydytojų ar odontologų kabinetai).

Sistema finansuojama iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo, kurio įmokas moka mokesčių mokėtojai, ir iš biudžeto už tam tikrus valstybės draudžiamus asmenis, pavyzdžiui, pensininkus ar studentus. Taip pat piliečiai gali savanoriškai draustis papildomai. Šį fondą administruoja Valstybinė ligonių kasa, kurioje dirbantys administratoriai prižiūri, kad lėšas gydytojai ir ligoninės naudotų racionaliai. Reikia paminėti, kad kai kurias sveikatos paslaugas galima gauti ir nemokamai: būtinoji pagalba, t. y. būklės, kurių metu nesuteikus skubios pagalbos ligonis gali mirti, yra teikiamos visiems – net ir nemokantiems sveikatos draudimo mokesčio.

1990 m. Lietuvai atgavus nepriklausomybę, buvo pradėta vykdyti sveikatos apsaugos reforma. Iš pradžių LR Konstitucijoje užtikrinta mokesčių mokėtojų teisė į nemokamą gydymą, vėliau sukurta nacionalinė sveikatos koncepcija, teisinė bazė, suteikusi galimybę vystytis privačioms gydymo įstaigoms. Kaip vystysime Lietuvos sveikatos apsaugos sistemą, nustatė darbo grupė, sudaryta iš to meto garbių Lietuvos gydytojų ir tautos išrinktųjų, tarp jų ir jauno kardiochirurgijos mokslus baigusio dabartinio ministro V. P. Andriukaičio. Štai dėl ko dabartinis Sveikatos apsaugos ministras taip puikiai išmano teisinius medicinos reikalus – jis dalyvavo kuriant nacionalinę sveikatos apsaugos koncepciją.

Sveikatos apsaugos modeliai

Kad suprastume Lietuvos sveikatos apsaugos koncepcijos kryptis, derėtų susipažinti su keletu pagrindinių sveikatos apsaugos modelių. Sovietų sąjungoje veikė Semaško modelis, kuriame visos įstaigos priklausė valstybei, gydytojai turėjo fiksuotą darbo užmokestį, o visiems pacietams gydymas nemokamai buvo finansuojamas iš valstybės biudžeto. Tuo metu ji buvo giriama už puikius rezultatus prevencinėje medicinoje, tačiau taip pat buvo ypač brangi ir dėl ilgų eilių skatino gydytojų korupciją. Dėl to nepaisant daugelio neblogų rodiklių, praktiškai šio modelio atsisakinėja daugelis postsovietinių šalių.

Bismarko modelis yra seniausias sveikatos apsaugos modelis Europoje, kuriame sveikatos apsaugos finansavimas užtikrinamas iš privalomo draudimo įmokų, kurias koordinuoja ne valstybė, o ligonių kasos. Šiame modelyje vietą po saule randa ir privati medicina, o gydytojams atlyginimas mokamas honoraro principu. Patobulintas Bismarko modelis egzistuoja Prancūzijoje ir Austrijoje.

Dar vieno, Beveridžo modelio esmė, kad privalomo draudimo fondus administruoja valstybė atskirai nuo biudžeto, o gydytojų atlyginimai priklauso nuo jų darbo našumo. Šis modelis naudojamas Skandinavijos šalyse, Italijoje ir Jungtinėje Karalystėje.

Šiuo metu Lietuvoje veikia mišrus modelis, pagal kurį egzistuoja ir draudimo, ir biudžetinis finansavimas už valstybės lėšomis draudžiamus asmenis.

Kiekvienas modelis turi savų privalumų ir trūkumų, todėl sveikatos apsaugos sistema yra valstybės gyventojų ir politikų susitarimo reikalas. Lietuvai išsivadavus iš Sovietų sąjungos priespaudos buvo nuspręsta pradėti vykdyti decentralizacinę sveikatos apsaugos politiką – t. y., buvo mažinama Sveikatos apsaugos ministerijos kontrolė, vėliau vis mažiau kontrolės, ypač privačioms gydymo įstaigoms turėjo ir savivaldybės. Buvo skatinamos privačios iniciatyvos, atsirado šeimos gydytojo specialybė, teoriškai vis daugiau dėmesio turėjo būti skiriama ligų prevencijai.

Sveikatos apsaugos ministro idėjos

Dar kojų nespėjęs apšilti ministras V. P. Andriukaitis iškart pasiūlė Seimui svarstyti keletą Sveikatos draudimo įstatymo pataisų. Pagrindinė jų mintis buvo, kad privačioms medicinos įstaigoms suteiktos paslaugos būtų apmokamos iš PSDF tik tokiu atveju, jei tokių paslaugų toje teritorinių ligonių kasų zonoje būtų suteikiama bent 10 proc. mažiau nei vidutiniškai šalyje (be keleto išimčių). Tai, anot ministro, turėtų apsaugoti valstybines gydymo įstaigas nuo “nelygios konkurencijos” su privačiomis medicinos įstaigomis, kai privačios įstaigos susirenka pačius sveikiausius ir labiausiai finansiškai apsimokančius pacientus. Reglamentuoti naujų sutarčių su privačiomis sveikatos priežiūros įstaigomis sudarymo sąlygas įstatimiškai ministeriją buvo įpareigojęs Lietuvos vyriausiasis administracinis teismas. Vis dėlto ministro siūlomas įstatymo pataisas Seimas atmetė tolimesniam tobulinimui.

Daug sumaišties sukėlė ne tiek pačios pataisos, kiek jų interpretavimas ir žurnale “Veidas” publikuotame interviu su ministru išsakytos mintys. Jis teigė, kad sieks, jog gydytojai negalėtų tuo pačiu metu dirbti valstybinėse poliklinikose bei ligoninėse ir užsiimti privačia praktika, siekiant išvengti privačių ir viešųjų interesų konflikto ir valstybės “pinigų nutekėjimo” į privačias įstaigas per įvairias neteisėtas schemas.

Taip pat, ministras teigė, kad ateityje galimas scenarijus, kad finansavimą iš biudžeto galės gauti tik valstybinės ir savivaldybių įstaigos, bet ne privačios gydymo įstaigos. Akcentuojama, kad dabar privačios įstaigos nesteigiamos atokiuose rajonuose, kur šių paslaugų tikrai trūksta, o visos nori koncentruotis centruose. Jau ruošiamos teisės aktų pataisos, kurios numatys kada ir kokias paslaugas gali teikti privačios gydymo įstaigos ir kaip už tas paslaugas bus apmokama. Analogiškoje situacijoje Lietuvos švietime, Konstitucinis Teismas nustatė, kad valstybė gali sudaryti sutartis su privačiomis aukštosiomis mokyklomis ir teikti joms finansavimą tik tuo atveju, kai yra valstybinis užsakymas, o valstybinės aukštosios mokyklos nerengia reikiamų specialistų.

Tam, kad gautum būtiniausias medicinos paslaugas, gali nebebūti privaloma draustis privalomuoju sveikatos draudimu – nemokamą sveikatos priežiūrą turės garantuoti valstybė. Šį teiginį ministras grindžia LR Konstitucijos 53 straipsniu, kuris teigia, kad valstybė rūpinasi žmonių sveikata (o ne liga), o įstatymas nustato piliečiams nemokamos medicinos pagalbos valstybinėse gydymo įstaigose teikimo tvarką. Dėl to, anot ministro, tie, kurie žaloja savo sveikatą (pavyzdžiui, rūko, vartoja alkoholį, turi ansvorį ir pan.), turi mokėti daugiau už tuos, kurie gyvena sveiką gyvenimą. Gavus teigiamą KT atsakymą, būtų buriamas Strateginį sveikatos apsaugos reformos peržiūros biuras, kuris spręstų problemą, atsiradusią ėmus nepaisyti šios Konstitucijos nuostatos.

Ministras taip pat teigia, kad dabartinė sveikatos apsaugos finansavimo sistema yra antikonstitucinė ir yra apskundęs privalomojo sveikatos draudimo įmokų mokėjimo tvarką Konstituciniam Teismui. Tačiau kol nėra KT išaiškinimo, valstybė privalo vadovautis Administracinio teismo suformuluotu išaiškinimu, kad Valstybinė ligonių kasa negali skirtingai finansuoti privačių ir valstybinių bei savivaldybių medicinos įstaigų. Be to, teigiama, kad ligoninės sveikatos apsaugos reformos metu savivaldybių pavaldumui buvo perduotos neteisėtai, todėl jos turėtų būti sugrąžintos valstybei.

Apibendrinant šias V. P. Andriukaičio išsakytas mintis – nuo nepriklausomybės atkūrimo vykdyta sveikatos reforma iš dalies yra antikonstitucinė ir ministro valdymo laikotarpiu bus siekiama grįžti prie kažko panašaus į Semaško sveikatos apsaugos modelį, gyvavusį SSRS.

Gydytojų bendruomenės ir pacientų pasipriešinimas

Tačiau tokie ministro teiginiai susilaukė didelio rezonanso ne tik gydytojų ir pacientų bendruomenėse bet ir apskritai Lietuvos visuomenėje. Sveikatos reikalų komiteto pirmininko pavaduotojas Antanas Matulas pastebi, kad “Sveikatos draudimo įstatymas, kurį ministras pateikė Seimui dėl sutarčių sudarymo sąlygų, iš esmės yra teisingas. Tos pačios sąlygos buvo įrašytos 2009 m. ministro A. Čapliko įsakyme, apraše dėl sutarčių sudarymo su privačiomis gydymo įstaigomis. Tik teismas tą aprašą panaikino, paaiškinęs, kad sąlygos turi būti numatytos ne ministro įsakyme, bet įstatyme. Taigi iš esmės teisingas įstatymo projektas buvo visiškai neteisingai ministro komentuojamas, kalbant bet ką. Jeigu privačiai dirbantys medikai nepastebėjo, kad sutarčių apraše anksčiau buvo tas pats, o supanikavo tik dabar, supanikavo tik todėl, kad ministras, pristatydamas projektą, šnekėjo ne apie įstatymus, bet apie viską.

Taigi iš esmės reiketų diskutuoti ne tiek apie pačias įstatymo pataisas, kiek apie viešus ministro pasisakymus ir jo ateities Lietuvos sveikatos apsaugos viziją. Medicinos mokslai trunka ilgai, medikas turi įgyti ne vienerių metų praktiką, kasdieniniame darbe atsakyti už pacientų gyvybę, o alga dirbant vienu etatu yra juokinga ir net paradoksali. Čia verta paminėti faktą, kad tretinio lygio ligoninėse dirbantys gydytojai už etatą gauna maždaug 400-500 Lt mažesnį atlyginimą nei rezidentai dėl to, kad rezidentams dar mokamos stipendijos iš Švietimo ir mokslo ministerijos lėšų. Todėl gydytojai priversti plėšytis, neretai dirbdami ir privačiose, ir valstybinėse klinikose. Uždraudus gydytojams dirbti ir valstybinėse, ir privačiose įstaigose, būtų pamintos žmogaus laisvės ir valstybinės ligoninės neabejotinai prarastų daug gerbiamų specialistų. Analogiškai, galimai dar labiau padidėtų ir taip nemaži gydytojų emigracijos mąstai.

Apribojus galimybę privačioms medicinoms įstaigoms gauti finansavimą už pacientams suteiktas paslaugas, būtų apribotos paciento teisės pasirinkti kokybišką privačią medicinos įstaigą. Anot Lietuvos pacientų organizacijų atstovų tarybos pirmininkės Vidos Augustinienės, žmonės moka įmokas į PSDF, todėl susirgę turėtų gauti šio fondo kompensuojamas paslaugas toje gydymo įstaigoje, kurią jie patys pasirinko. Privačios gydymo įstaigos įžvelgia ir diskriminavimą: būtų pažeista konkurencinė aplinka sveikatos priežiūros sektoriuje. Tai, kad privačios įstaigos turi pačios pirkti milijonus litų kainuojančią įrangą ir ją įtraukti į buhalterinę apskaitą, priešingai nei valstybiniame sektoriuje, jau pažeidžia skaidrios ir sąžiningos konkurencijos principus. Be to, privačiose sveikatos priežiūros įstaigoje stacionarinės paslaugos nėra kompensuojamos ir pacientai turi mokėti visą paslaugos kainą.

Jeigu iš privačių pirminės sveikatos priežiūros centrų ( paslaugomis naudojasi kone pusė – 42 proc. šalies gyventojų) pacientai turėtų persiregistruoti į valstybines poliklinikas, tai lemtų tiktai dar labiau augančias eiles gydymo įstaigose ir konsultacijai vidutiniškai bent pradiniu laikotarpiu būtų skiriama dar mažiau laiko, kristų paslaugos kokybė. Tai sukeltų tik dar didesnes prielaidas korupcijai.

Kalbant apie nemokamos medicinos pagalbos teisės užtvirtinimą, kiek tai galėtų kainuoti, ministras teigia nėra skaičiavęs. Tačiau neabejotinai tai būtų astroniminės sumos ir taip neturtingai Lietuvos valstybei. Anot Antano Matulo, tam papildomai reikėtų virš dviejų milijardų litų.

Privačios sveikatos priežiūros įmonės demonizuojamos dėl to, kad yra pelno siekiančios organizacijos. JAV pavyzdys rodo, jog itin liberali ir privačiu sveikatos draudimu besiremianti sveikatos apsaugos sistema yra labai neefektyvi. Taip yra dėl to, kad brangiam draudimui apmokant daugelį procedūrų, iš dalies pelno tikslais pacientams yra daromi dažnai diagnozei nebūtini brangūs tyrimai ir taip išpučiamos sveikatos apsaugos kainos. Tačiau pamirštama, kad valstybinėse įstaigose skyriams taip pat reikia sutilpti į tam tikrus biudžetus. Taigi būtų neteisinga manyti, kad valstybinėse įstaigose finansai vaidina mažiausią vaidmenį.

Šiuo metu privačios medicinos įstaigos, teikiančios ligonių kasų apmokamas paslaugas, pacientams dar gali taikyti ir antkainius. Tačiau to (išskyrus kelis specialius atvejus) negali daryti valstybinės medicinos įstaigos. Lietuvos gydytojų sąjunga teigia, kad reikia priimti teisės aktus, leidžiančius įvestį oficialias priemokas ir valstybinėse įstaigose, tuomet atsirastų sveika konkurencija tarp viešojo ir privataus sektoriaus. Tačiau ministro sprendimas šiuo klausimu greičiau būtų bet kokių priemokų panaikinimas, kadangi LR Konstitucija garantuoja nemokamą Lietuvos piliečių gydymą.

Trumpa reziume

Matome, kad situacija yra sudėtinga – nuo Nepriklausomybės atkūrimo laikų “traukinys” yra nuvažiavęs labai toli ir sistema jau yra visai nebe ta, kurioje dirbo jaunasis kardiochirurgas. Pastarųjų savaičių ministro mintys davė daug peno pamąstymams, tačiau bent šiuo metu, be kelių įstatymo pataisų, kurios buvo paruoštos A. Čapliko dar 2009-aisiais, kol kas jokių konkrečių veiksmų nėra imtasi.

Nors kai kurios ministro idėjos yra sveikintinos, viena vertus, jas reikia teisingai verbalizuoti. Kita vertus, ne vienpusiškai ir savarankiškai, o viešai diskutuojant su visuomene reikia nuspręsti, ar norime nubraukti viską, ko žingsnis po žingsnio siekėme nuo 1994-ųjų, ar geriau bandyti kartu ieškoti ne taip gražiai teoriškai skambančių, bet šiuolaikiniame pasaulyje geriau pritaikomų sveikatos sektoriaus problemų sprendimo būdų.

Reklama

Parašykite komentarą

Įveskite savo duomenis žemiau arba prisijunkite per socialinį tinklą:

WordPress.com Logo

Jūs komentuojate naudodamiesi savo WordPress.com paskyra. Atsijungti / Keisti )

Twitter picture

Jūs komentuojate naudodamiesi savo Twitter paskyra. Atsijungti / Keisti )

Facebook photo

Jūs komentuojate naudodamiesi savo Facebook paskyra. Atsijungti / Keisti )

Google+ photo

Jūs komentuojate naudodamiesi savo Google+ paskyra. Atsijungti / Keisti )

Connecting to %s

%d bloggers like this: